Obecní úřad:
     	
V Liberci       2024

Žádost voliče zapsaného ve stálém seznamu voličů o vydání voličského průkazu pro hlasování ve volbách do zastupitelstev krajů v září 2024

Podle ust. §  26a odst. 2 zák. č. 130/2000 Sb., zákona o volbách do zastupitelstev krajů a o změně některých zákonů, ve znění pozdějších předpisů (dále jen „zákon o volbách do zastupitelstev krajů“) tímto žádám příslušný obecní úřad o vydání voličského průkazu pro hlasování ve volbách do Zastupitelstva Libereckého kraje, které se uskuteční ve dnech 20. a 21. září 2024, neboť nebudu moci volit ve volebním okrsku, v jehož stálém seznamu voličů jsem zapsán(-a).

Jméno a příjmení žadatele (voliče):	     	
Datum narození:	     	
Adresa trvalého pobytu
	     	
Telefonní číslo:
(slouží pouze pro účely vyřízení žádosti o VP – řešení potíží s doručením atd.)	     	

K tomu sděluji, že voličský průkaz:
*) převezmu osobně
*) převezme osoba, která se prokáže plnou mocí s mým ověřeným podpisem
*) žádám zaslat na adresu -   *) místa mého trvalého pobytu

*) jiná:       

Beru na vědomí, že podle ust. § 26a odst. 3 zákon o volbách do zastupitelstev krajů mne voličský průkaz ve dnech voleb do zastupitelstev krajů opravňuje k zápisu do výpisu ze stálého seznamu voličů ve volebním okrsku spadajícím do územního obvodu kraje, kde jsou volby vyhlášeny a v jehož územním obvodu jsem přihlášen k trvalému pobytu, tj. Libereckého kraje.

........................................................................
úředně ověřený podpis voliče - žadatele**)

Vysvětlivky:
  *) Uvést odpovídající //   označit odpovídající
**) V případě LISTINNÉHO podání žádosti (vyjma podání v elektronické podobě zaslané prostřednictvím datové schránky) je třeba, aby podpis voliče žadatele byl opatřen jeho úředně ověřeným podpisem. Podle ust.  § 8 odst. 2 písm. f) zákona č. 634/2004 Sb., o správních poplatcích je tento úkon (ověření podpisu) osvobozen od povinnosti hradit správní poplatek.
- žádost lze podat též v elektronické podobě prostřednictvím DATOVÉ SCHRÁNKY fyzické osoby (doručena musí být nejpozději do 16:00 hod. do pátku 13. 9. 2024).